医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史调查问卷

医疗机构新型冠状病毒肺炎流行病学史

调查问卷

一、基本信息
姓名:性别:年龄:联系方式:
身份证/护照号:
现住地址:亲属联络方式:
二、病例信息
1. 一周内是否出现发热情况:          是 否现体温为: °C
2.患者此次就医的主要症状为:
3.患者目前是否有以下症状:           有    无
寒战/头痛/头晕       咳嗽/鼻塞/流涕/咽痛     胸闷/胸痛/气促/呼吸困难恶心/呕吐/腹泻/腹痛        乏力/肌肉酸痛/关节酸痛
3.一周内患者是否下列哪项相关检测:   是    否
核酸    抗体    血常规    肺CT
4.近一周是否吃过退烧药:是    否            退烧药:
三、危险史与暴露史
1.就诊前是否到过以下地区:   是   否
境外:
2.近两周是否接触过明确新冠病毒感染者(核酸检测阳性者)或发热、咳嗽等症状人群:是    否
3.近期(一个月)是否有国外旅居史或与归国人员有过接触史:是     否
4.上述情况是否属实:是    否

如有隐瞒,将承担法律责任。

分诊人员签字: 就诊医生签字:

就诊患者签字: 日期:

(备注:此表可由患者事先填好前面信息,由分诊、就诊医生签字后交就诊科室留存备案。)

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