居家隔离医学观察告知书
编号： 实施医学观察单位：
姓名： 身份证：
现住址：
新型冠状病毒感染的肺炎是一种由新型冠状病毒致病，以飞沫传播为主，亦可通过接触传播，人群普遍易感，已列入法定乙类传染病，参照甲类管理传染病采取预防控制措施的传染病。
根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《突发公共卫生事件应急条例》等规定，我们将对您实施居家隔离医学观察措施，为了您和公众身体健康，请配合落实相关措施。
一、隔离医学观察事由
1、近期内有疫区居住或旅行史；（最后一天离开疫区时间 年 月 日）
2、近期内有与来自疫区人员密切接触史；（接触时间 年 月 日）
3、近期内有与该病已确诊或疑似病例密切接触；（接触时间 年 月 日）
二、医学观察时间
年 月 日 时(告知时间)至 年 月 日 时，共 天。
三、医学观察方式
医学观察期间，每天上午某时至某时和下午某时至某时，由被隔离人员或其家人通过(电话、实时视频、微信等方式)与办事处下设社区实施医学观察的工作人员沟通，上报体温监测与其他相关情况。
负责对您实施医学观察的社区随访工作人员是：
联系方式: 。
四、医学观察期间注意事项
1、隔离医学观察期间，以居家、避免与外界接触为主。
a．采取一人一户，避免飞沫、接触传播措施。
b．家庭内宜尽量单套或单间饮食起居。
c．不要与家人接触，确有必要的接触应注意保持尽可能远的距离、戴口罩或居于上风向。
d．使用单独碗筷，使用过的物品，使用前应用75％医用酒精或其它消毒液消毒。
e．分开清洗衣物或床上用品。
f．未经允许不得外出或与指定家人以外的人员近距离、未戴口罩接触。
g．严禁居家期间参与在家或外出的所有聚会。
h．注意个人卫生，勤洗手，咳嗽和打喷嚏遮掩口鼻，清洁口鼻后应及时洗手。
i．加强室内体育锻炼，适量适度体育运动，少看手机，注意保护眼睛和颈椎。
j．注意营养，饮食宜清淡，多喝水。
k．保持充足睡眠。
L．其它不符合医学隔离观察的行为。
2、保持良好心态，减少恐惧心理，从目前情况看，该病绝大多数为轻症，可自愈或在支持疗法下痊愈。
3、请您配合社区工作人员做好医学观察，每日早晚各测量1次体温，并真实的反馈给社区工作人员做好登记。
4、观察期间一旦出现发热(腋下体温≥37.3C)、咳嗽、气促等急性呼吸道感染症状，请立即告知随访工作人员。
5、隔离期间，如因其他疾病或该病发生、加重，需要外出到医疗机构就医，需预先报告随访工作人员，以便由其协调医疗机构作好接诊和个人防护。并应在就诊时佩戴医用外科口罩或N95口罩和一次性手套，由区应急小分队派救护车接送，社区工作人员做好自身防护，全程陪同，尽可能远离其他人（至少1米）。就诊返家后应由社区工作人员记录就诊结果。就医时严禁乘坐公共交通工具往来。
违反隔离医学观察相关规定，造成传染病疫情扩散和蔓延，危害公共安全和公众安全的，我们将及时告知您所在社区和原工作单位、附近居民，请求协助支持。同时触犯民法、刑法的，还将承担民事、刑事责任。请您配合，自觉遵守。以高度的责任感，对自己、家人、公众、社会负责！
祝您身体健康！早日结束隔离医学观察！
本告知书微信、视频送达之时生效，书面告知的，被送达人签字时间或有确凿送达视频记录时间生效。
被告知人(本人签字)： 告 知 人：
联系电话: 联系电话:
告知时间: 年 月 日 时
某区新冠疫情防控医疗救治组
对居家隔离医学观察人员的管理规范
依据省应对新型冠状病毒感染肺炎疫情工作领导小组指挥部关于《集中隔离医学观察规范和要求》文件精神，特制定我区居家隔离人员管理规范，如下：
一、乡镇(街道)、村(社区)管理小组负责居家隔离医学人员的24小时居家管理工作，避免其外出，直至观察期满。
二、管理小组首次上门面访并测量体温一次，签订居家医学观察告知书，发放温馨提示，开展健康宣教。第二天开始电话回访。
三、居家隔离医学观察人员的居住环境应相对独立，要求房间每天定时开窗通风，居家隔离医学观察期间需佩戴口罩，不得外出。
四、居家隔离医学观察人员需每天早、晚各进行一次体温测量，出现发热等症状及时报告管理小组随访人员。
五、原则上要求做到1人1户，减少居家隔离医学观察人员与家庭其他人员的接触。
六、近距离接触时，应佩戴一次性外科口罩，保持1.5米及以上距离。接触后应使用洗手液流动水清洗双手。
七、居家隔离医学观察人员使用过的毛巾、手帕等可煮沸2分钟后再次使用。口罩、纸巾等生活垃圾由居家隔离医学观察人员自行打包、单独袋装，每天固定时间将垃圾装袋封闭后放置在门前固定位置。
八、村(社区)安排专门人员每天固定时间上门收集一次生活垃圾。收集时，先对垃圾袋外表消毒，再加套一个干净袋子封闭处理，由专人专车负责运送到指定地点。
九、居家隔离医学观察人员的生活垃圾不再做垃圾分类，直接送至垃圾厂进行焚烧处理。
十、医学观察期满时，居家隔离医学观察人员如无异常情况，可解除医学观察，签署《居家隔离人员解除医学观察意见书》。
某区新冠疫情防控医疗救治组
居家隔离人员解除医学观察意见书
| 姓名 | 性别 | 年龄 | |||||
| 身份证号码 | 联系方式 | ||||||
| 现住址 | 是否完成规定检测项目 | ||||||
| 离开重点疫区时间或密切接触史 | |||||||
| 观察日期 | 年 月 日至 年 月 日 | ||||||
| 健康状况 | 隔离期间体温监测情况: 隔离期间身体健康状况: | ||||||
| 村(社区)意见及基层医疗机构意见 | 责任人签名： | ||||||
| 管理单位 盖章 | 村（社区）(章) 基层医疗机构（章） 年 月 日 | ||||||
解除观察人：
备注：本意见书一式三份，一份乡镇(街道)或村(社区)备存，一份基层医疗机构备存、一份本人留存备查；
